(Anti Nuclear Antibodies) ANAs

نويسنده: دكتر اميرمحمد گودرزيان

استفاده: بطور عمده برای رد بیماری لوپوس SLE)) بکار می‌رود.

ANA حساس‌ترین آزمایش برای جستجوی بیماری لوپوس است. (95%≥ موارد را می‌یابد)

ویژگی (Specificity) آن در بیماری‌های روماتیسمی در مجموع حدود 50 درصد می‌باشد. این تست می‌تواند در افراد سالم، سالخوردگان، سایر بیماری‌های روماتیسمی، منونوکلئوز عفونی، عفونت‌های مزمن ناشناخته، مصرف برخی داروها (مانند هیدرالازین، ایزونیازید، کلرپرومازین) و افراد فامیل بیمار لوپوسی نیز مثبت گردد. یک تست ANA منفی در بیماری که یک بیماری مولتی سیستمیک دارد یک شاهد قوی (ولی نه مطلق) برای رد کردن لوپوس محسوب می‌گردد. یک تست ANA مثبت بدون سایر تظاهرات بیماری ارزش تشخیصی ندارد.

تیترهای بالای ANA در اغلب موارد با لوپوس همراه هستند و تیترهای 1:160> معمولاً ارزش بالینی خاصی ندارند و کمتر با علائم بیمار مربوط هستند.

ANA می‌تواند در دوره بهبودی ((remission بیماری منفی گردد و تیتر ANA ارتباط خیلی مشخص و محکمی با دوره‌های عود و یا بهبود بیماری ندارد و تست مناسبی برای پیگیری روند و یا پاسخ به درمان نمی‌باشد. معمولاً تیترهای 1:40> را منفی، بین 1:40 تا 1:80 را مثبت ضعیف و 1:160≤ را مثبت تلقی می‌کنند. آزمایش ANA در 5 درصد بیماران لوپوسی بطور دائم منفی است که علت آن نقص مادرزادی در ساخت اجزاء اولیه کمپلمان مانند C4 و یا C2 است. این قبیل از بیماران با نبود کامل فعالیت CH50 مشخص می‌شوند و در آنها تظاهرات پوستی بیماری غالب است ولی سایر تظاهرات مربوط به کلیه و یا سیستم اعصاب مرکزی کمتر مشاهده می‌گردد.

الگوی ANA به روش ایمونو فلئورسنت (IFA): ارزش زیادی برای افتراق بین لوپوس از سایر بیماری‌های کلاژن وسکولار ندارد ولی می‌تواند برای درخواست آزمایشات بعدی راهنما باشد.

•·   الگوی همگن (Homogeneous [solid or diffuse]) معمولاً همراه با آنتی‌بادی بر علیه DNA- Histone (داکسی ریبو نوکلئو پروتئین) است. تیترهای بالا در بیشتر اوقات با لوپوس فعال همراهند. در لوپوس دارویی هم این الگو مشاهده می‌شود. در برخی بیماری‌های بافت همبند نیز دیده می‌شود.

•·   حلقه‌ای یا محیطی (Rim or Peripheral) معمولاً همراه با آنتی‌بادی بر علیهds-DNA دیده می‌شود و بیشترین ارتباط و ویژگی را با لوپوس دارد.

•·   الگوی نقطه‌ای (Speckled) آنتی‌ژن‌های بسیاری را مشخص می‌کند. مانند               ENA, Sm, nRNP, SS-A,SS-B. هنگامی که این الگو مشاهده گردید باید درخواست آزمایش آنتی‌بادی بر علیه این آنتی‌ژن‌ها به آزمایشگاه ارسال گردد.

•·   الگوی هستکی (Nucleolar) همراه با آنتی‌بادی بر علیه RNP دیده می‌شود و اختصاصی برای بیماری اسکلرودرما می‌باشد. بطور نادری در سایر بیماری‌های اتوایمیون مشاهده می‌گردد.

•Ø  آنتی‌بادی بر علیه ENA (Extractable Nuclear Antigen) که اندازه‌گیری آن توسط الیزا و یا ژل دیفیوژن انجام شده باشد، فقط دو نوع از این آنتی‌ژن‌ها را مشخص می‌کند: RNP و Sm.

•Ø  آنتی‌بادی بر علیه RNP در این موارد مشاهده می‌گردد: 25 درصد الی 30 درصد بیماران مبتلا به SLE، 10 درصد بیماران مبتلا به RA، 22 درصد بیماران مبتلا به اسکلرودرما و 100 درصد موارد بیماری مخلوط بافت همبند (Mixed Connective Tissue Disease)

•Ø  آنتی‌بادی بر علیه آنتی‌ژن Sm (الگوی نقطه‌ای در IFA)، در 30-25 درصد بیماران لوپوسی دیده می‌شود و اختصاصی‌ترین تست تشخیص این بیماری نیز می‌باشد. تقریباً بطور انحصاری در این بیماری مشاهده می‌گردد و سطح سرمی آن بندرت ثابت می‌ماند و ارتباطی نیز با فعالیت بیماری ندارد.

•Ø  آنتی‌بادی بر علیه dsDNA در 80-40 درصد بیماران لوپوسی دیده می‌شود ولی بطور نادر در سایر بیماری‌ها نیز می‌تواند مثبت شود. ویژگی آن در حد آنتی‌بادی بر علیه Sm است (الگوی حلقه‌ای یا محیطی در IFA). عدم حضور این آنتی‌بادی در سرم با پیش‌آگهی خوبی همراه است و حضور این آنتی‌بادی با تیتر بالا در بدو تشخیص با علائم بالینی شدید همراه بوده که با بهبود علائم، تیتر آن نیز کاهش می‌یابد. به هر حال این آنتی‌بادی می‌تواند تا مدتها می‌تواند بدون وجود علائم بیماری مثبت باقی بماند. تیتر بالای این آنتی‌بادی برای لوپوس اختصاصی است و فقط بطور نادر در سایر بیماری‌ها مشاهده می‌گردد. تیترهای پایین (1:20-1:10) می‌توانند در سایر بیماری‌های روماتیسمی مثبت شوند.

•Ø  آنتی‌بادی بر علیهDNA  تک‌رشته‌ای (ssDNA) در کلیه بیماری‌های روماتیسمی و بسیاری از بیماری‌های مزمن التهابی مشاهده می‌شود. این تست برای لوپوس اختصاصی نیست ولی چون تقریباً در تمام بیماران لوپوسی مثبت است، می‌تواند یک تست حساس برای لوپوس باشد.

بیماری لوپوس

یک بیماری مولتی سیستمیک است که در آن طیف وسیعی از اتوآنتی‌بادی پلی‌کلونال (به طور متوسط مساوی و یا بیشتر از 3 نوع) در سرم فرد وجود دارد.

معیارهای طبقه‌بندی لوپوس

وجود 4 مشخصه و یا بیشتر در یک زمان و یا زمان‌های متفاوت برای تشخیص لوپوس کافیست.

 ANAحساس‌ترین تست تشخیص لوپوس بوده و بهترین تک تست برای رد کردن بیماری لوپوس می‌باشد. در لوپوس 3 نوع اتو آنتی‌بادی و یا بیشتر در سرم فرد وجود دارد در صورتی که این تعداد آنتی‌بادی در لوپوس دارویی و سایر بیماری‌های بافت همبند مشاهده نمی‌گردد.

ترکیب یک ANA مثبت، آنتی‌بادی بر علیهds-DNA  و کاهش کمپلمان خون ویژگی در حد 100 درصد برای تشخیص لوپوس دارد.

باید در نظر داشت که ANA در 40-20 درصد افراد سالم مثبت است. اگر تست ANA به روش IFA منفی باشد، در 99 درصد موارد لوپوس رد می‌شود.

•·   تیتر بالایAnti ds-DNA  از مشخصات بیماری لوپوس است و بسیار برای آن اختصاصی می‌باشد. در 60-50 درصد بیماران وجود دارد و گاهی در هپاتیت مزمن فعال نیز مشاهده می‌گردد. اگر در بیماری تیتر این آنتی‌بادی پایین باشد باید در مورد ابتلا به لوپوس به دیده شک نگریست.

Crest: calcinosis, Reynaud's syndrome, esophageal dysmotility,

telangiectasia; PM-Scl= polymyositis-scleroderma; RNP=

ribonucleoprotein; Scl= scleroderma; Sm= smith; SS=

sjogren's syndrome

این جدول از منبع دیگری در کتاب والاش آورده شده و اعداد آن با متن اصلی کمی متفاوت است.

Anti ds-DNA نشان‌دهنده درجه نفریت است و می‌تواند برای پیگیری روند بیماری بکار رود. کمتر از 50 درصد بیماران لوپوسی فاقد این آنتی‌بادی هستند که 58 درصد از آنها دارای آنتی‌بادی SS-A هستند.

•·        تیتر بالای Anti Sm برای بیماری لوپوس بسیار اختصاصی است ولی تست حساسی نیست. (در 30 درصد بیماران وجود دارد و به روش الایزا در 60-50 درصد موارد مثبت می‌شود). گاهی در غیاب  Anti ds-DNA وجود دارد و تیتر آن که غالباً ثابت نیز هست ارتباطی با فعالیت بیماری ندارد.

•·        ss-DNA ویژگی بسیار پایینی برای لوپوس دارد و ارتباط بسیار ضعیفی با فعالیت بیماری دارد.

•·        Anti DNP در ≤70 درصد بیماران مشاهده می‌شود.

•·        Anti Histone در ≤60 درصد بیماران مشاهده می‌شود.

•·        Anti SS-A در 25 درصد بیماران مثبت است.

•·        Anti SS-B در 15 درصد بیماران مثبت است.

•·        Anti RNP در ≤34 درصد مشاهده می‌گردد و اغلب با Anti Sm همراه است.

نشانگرهای فعالیت لوپوس

- هیچ تست واحدی برای نشان دادن فعال شدن ناگهانی بیماری وجود ندارد. ولی مفیدترین آنها  Anti ds-DNA و کمپلمان سرم است.

- کاهش در مقدار اجزاء اولیه کمپلمان مثلC3  و C4 (حساس‌ترین آنها C4 است) وکاهش فعالیت تام همولیتیک (Total hemolytic Complement) در 70 درصد بیماران با لوپوس فعال دیده می‌شود و گرچه برای تشخیص اختصاصی نیست ولی برای کنترل بیمارانی که ریسک درگیری کلیوی و یا سیستم اعصاب مرکزی دارند مفید است. آزمایش فعالیت تام همولیتیک باید جزء آزمایشات اولیه بیماران لوپوسی باشد.

- کاهش C3 و C4 خیلی بندرت بدون وجود بیماری‌های کمپلکس ایمنی دیده می‌شود لذا کاهش آنها به همراه یک شرح حال و معاینه بالینی می‌تواند یک دلیل محکم برای لوپوس باشد. البته محصولات کمپلمان مانند C3a,C4a,C3d,C4d: بر C3 و C4 ارجحیت دارند.

- افزایش تیتر Anti DNA، البته اندازه‌گیری پی‌در‌پی آن ارزش چندانی ندارد.

- وجود کمپلکس ایمنی در گردش در خون

- وجود کرایوگلوبولین در خون بخوبی با فعالیت بیماری ارتباط دارد.

- وجود تیتر بالا برای Anti ds-DNA و سطح کمپلمان پایین سرم می‌تواند خبر از وجود نفریت دهد.

- اندازه‌گیری RF منوکلونال

- جستجوی سلول راجی (Raji) برای بررسی فعالیت لوپوس توصیه نمی‌شود.

- برای بررسی فعالیت لوپوس، اندازه‌گیری پارامترهایی از قبیل Hb,WBC,ESR,CRPCr, و U/A نمی‌توانند مابین فعالیت بیماری و سوار شدن عفونت و یا مسمومیت دارویی بر بیماری زمینه‌ای افتراق دهند لذا برای تشخیص تشدید بیماری به اندازه کافی حساس نیستند.

این آزمایشات نمی‌توانند هیچکدام از تظاهرات بیماری را از قبل پیش‌بینی کنند و البته برخی از بیماران با این علائم آزمایشگاهی هیچ گاه دچار بیماری فعال نمی‌شوند. قوی‌ترین ارتباط بین آزمایشات و بیماری در نفریت فعال است ولی حتی در 25-10 درصد این بیماران نیز آزمایشات طبیعی هستند لذا هیچ آزمایشی نمی‌تواند جایگزین بیوپسی کلیه گردد.

لوپوس گاهی بصورت ITP(Idiopathic Thrombocytopenic Purpura) ظاهر می‌گردد ولی ترومبوسیتوپنی شدید در کمتر از 10 درصد بیماران بروز می‌کند.

کم‌خونی معمولاً بصورت کم‌خونی بیماری‌های مزمن است یا بعلت از دست دادن خون کم‌خونی فقر آهن باشد. آنمی همولیتیک در حدود 15 درصد بیماران بروز می‌کند و با فعلیت بیماری ارتباط دارد.

ESR و CRP ممکن است افزایش یابند.

مثبت کاذب بیولوژیک سیفیلیس (BFP) در کمتر از 20 درصد بیماران مشاهده می‌شود که می‌تواند ماه‌ها قبل از سایر تظاهرات بیماری نمایان گردد. همچنین 7 درصد افراد سالمی که BFP مثبت دارند در نهایت به لوپوس مبتلا می‌گردند.

در 50 درصد بیماران گاماپاتی پلی‌کلونال مشاهده می‌گردد (افزایش پلی‌کلونال گاماگلوبولین‌ها).

افزایش مستمر گاما‌گلوبولین‌ها نشانگر پیش‌آگهی بد بیماری است.

باند 2α افزایش می‌یابد و آلبومین خون کاهش نشان می‌دهد. ایمنوگلوبولین‌ها ممکن است افزایش یابند.

یافته‌های آزمایشگاهی که نشان‌دهنده درگیری ارگان‌های مختلف هستند:

- درگیری کلیوی: تغییرات سرولوژیک می‌توانند ماه‌ها قبل از درگیری کلیه ظاهر گردند. یافته‌های موجود در ادرار برای تغییر در درمان قوی‌تر از سایر یافته‌ها هستند. یافته‌های ادرار عبارتند از: نفریت حاد، سندروم نفروتیک، نارسایی مزمن کلیوی و پیلونفریت ثانویه. منظره رسوب ادرار همانند گلومرولونفریت مزمن فعال است. دفع پروتئین بیش از 5/3 گرم در روز نشانگر آسیب پیش‌رونده به کلیه می‌باشد و افزایش مستمر مقدار آن نشان‌دهنده افزایش میزان آسیب کلیوی است. بیمارانی که دچار ازتمی (افزایش اوره خون) و پروتئین اوری واضح هستند معمولاً در عرض 1 الی 3 سال می‌میرند.

تیتر بالای آنتی‌بادی بر علیه ds-DNA بهمراه کاهش سطح کمپلمان سرم نشانگر نفریت لوپوسی است. بیماری اغلب با شروع نارسایی کلیوی ناپدید می‌شود و عود مجدد بیماری پس از پیوند کلیه نادر است. انجام بیوپسی کلیه هنگامی که پروتئینوری قابل توجه یا رسوب ادراری غیرطبیعی وجود نداشته باشد اندیکاسیون ندارد. اجزاء کمپلمان بخصوص در درگیری کلیوی کاهش نشان می‌دهند.

CNS -: تظاهرات سیستم اعصاب مرکزی بعلت تغییرات در عروق هستند که این تغییرات باعث: انسداد عروقی، اورمی، عدم تعادل الکترولیت‌ها، اختلالات انعقادی، افزایش فشار خون هستند که باعث اختلالات سیستم اعصاب مرکزی می‌گردند. همچنین وجود آنتی‌بادی بر علیه نرون‌ها و عفونت (سل و کریپتوکوکوزیس باید رد شوند) نیز از عوامل ایجاد عوارض عصبی هستند. یافته‌های مایع مغزی- نخاعی (CSF) نشان‌دهنده یک مننژیت غیرعفونی است (افزایش پروتئین مایع نخاع و افزایش لنفوسیت موجود در آن در 50 درصد این بیماران یافت می‌شود.)

- سیستم قلبی عروقی: اندوکاردیت باکتریال و غیرباکتریال و افزایش میزان آرتریواسکلروز و مشکلات دریچه‌ای از مواردی هستند که در لوپوس قابل مشاهده هستند.

- مشکلات ریوی: درگیری ریوی (بیماری حاد یا مزمن) دیده می‌شوند. پلورال افیوژن از نوع اگزوداتیو است.

- مشکلات مفاصل: در 90 درصد بیماران دیده می‌شود.

- وجود Anti Ro/SS-A در حاملگی: حضور این آنتی‌بادی در حاملگی نشانگر ریسک سندروم لوپوس نوزادی است. نوزادان مادر مبتلا به لوپوس می‌توانند بعلت عیور این آنتی‌بادی‌ها از جفت دچار عوارضی همچون لوپوس دیسکوئید و عوارض هماتولوژیک و سرولوژیک گردند و بعدها دچار بلوک کامل قلبی گردند.

- در طی بیماری تظاهرات التهابی کاهش یافته و تظاهرات ترومبوتیک افزایش می‌یابند.

یافته‌های آزمایشگاهی که نشان‌دهنده بیماری بخاطر حضور اتوآنتی‌بادی‌ها هستند:

- تیروئیدیت هاشیموتو

- سندروم شوگرن

- میاستینی گراو

- ترومبوسیتوپنی اتوایمیون که در<25 درصد بیماران لوپوسی مشاهده می‌گردد.

- آنتی‌کواگولانت‌های لوپوس، و آنتی‌فسفولیپید آنتی‌بادی که در 50 درصد بیماران مشاهده می‌گردد.

یافته‌های آزمایشگاهی بخاطر عوارض بیماری:

- انواع عفونت‌های باکتریایی و ویروسی فرصت‌طلب مانند هرپس زوسترکه بخاطر نقص ایمنی بروز می‌کنند. (نقص ایمنی بخاطر لوپوس و یا درمان آن)

- نکروز استخوان

- بدخیمی بخاطر افزایش ریسک لنفوم و سارکوماهای بافت نرم

لوپوس باید در موارد زیر بعنوان یک تشخیص مد نظر بوده و رد شود: در خانم حامله‌ای که علائم بیماری را ندارد ولی آزمایش VDRL او مثبت است، ترومبوسیتوپنی، لکوپنی، پروتئینوری و رسوب غیرطبیعی ادرار، تست کومبس مثبت، افزایش زمان aPTT

سندروم‌های لوپوس به خاطر مصرف طولانی مدت دارو:

برخی داروها می‌توانند باعث ظاهر شدن ANA در خون شوند بدون این که علائم بیماری وجود داشته باشد. ANA در این حالت وابسته به هیستون است در حالیکه در لوپوس ایدیوپاتیک آنتی‌بادی ضد هیستون در 30 درصد بیماران یافت می‌گردد و همچنین تنها آنتی‌بادی هم نمی‌باشد.

داروهای با ریسک بالا:

- پروکائین آمید: در خون 100-15 درصد بیماران ظرف 1 سال ANA ظاهر می‌گردد که 30-5 درصد آنان به لوپوس مبتلا می‌گردند. این آنتی‌بادی باعث تحریک ساخت Anti ds-DNA نمی‌گردد.

- هیدرالازین: در خون 50 -24 درصد بیماران ANA ظاهر می‌شود که 13-8 درصد آنان به لوپوس مبتلا می‌شوند.

داروهای با ریسک کم:

شامل: اتوزوکسیماید، هیدانتوئین، ایزونیازید، لیتیوم، کینیدین، تیواوراسیل

داروهای با احتمال ضعیف:

شامل پنیسیلامین، کلرپرومازین، رزرپین

داروهای با احتمال بسیار ضعیف (عملاً غیرمحتمل):

آلوپورینول، املاح طلا، گریزوفولوین، متیسرژید، ضدبارداری‌های خوراکی، پنی‌سیلین استرپتومایسین، سولفونامیدها، تتراسیکلین

کلاً آنتی‌بادی‌های ضد هیستون در 95 درصد موارد لوپوس دارویی دیده می‌شود و در صورت نبود آن، لوپوس دارویی بسیار غیرمحتمل است. سایر آنتی‌بادی‌هایی که در لوپوس ایدیوپاتیک دیده می‌شوند معمولاً وجود ندارند.

سلول LE:

انجام آن با آزمایشات ANA جایگزین گردیده است. ممکن است در گسترش CSF، مایع مفصلی مایع پلور، مایع پریکارد و مایع حاصل از تاول‌های پوست نیز مشاهده گردد.

اجسام هماتوکسیلین:

مواد هموژن حلقوی خارج سلول هستند که در لوپوس، روماتوئید آرتریت، مولتیپل میلوما و سیروز مشاهده می‌شوند. در لوپوس گاهی در همان نمونه‌ای که فاقد سلول LE است مشاهده می‌شوند.

(LBT)Lupus Band Test:

ایمونوفلورسنت مستقیم برای جستجوی IgG در نمونه بیوپسی پوست است.

موارد کاربرد LBT

- در بیمارانی که تظاهرات بالینی کافی از لوپوس را نشان نمی‌دهند. (بعنوان مثال فقط تظاهرات عصبی و یا کلیوی را دارند).

- در بیمارانی که بخاطر مصرف کورتون علائم و آزمایشات آنها بهبودی نشان می‌دهد.

- برای افتراق اوایل بیماری لوپوس از آرتریت روماتوئید.

تفسیر LBT

این تست در 80 درصد بیماران لوپوسی که بیماری فعال مولتی سیستم بخصوص درگیری کلیوی را دارند دیده می‌شود. در حدود 40 درصد بیماران با بیماری غیرفعال نیز مثبت است. در بیماران مبتلا به لوپوس دیسکوئید این تست فقط در ضایعات پوستی مثبت است.

ویژگی تست برای لوپوس با افزایش تعداد ایمونوگلوبولین‌ها و سایر اجزاء کمپلمانی که در بافت یافت می‌گردد، افزایش می‌یابد.

ممکن است در درماتومیوزیت و بیماری‌های غیرمشخص کلاژن- وسکولار و نیز بیماری‌های غیرروماتیک نیز مثبت شود ولی معمولاً فقط یک نوع ایمونوگلوبولین یافت می‌شود.

لوپوس دیسکوئید

حدود 10 درصد بیماران دچار بیماری لوپوس می‌شوند. ANA و سایر آزمایشات منفی می‌باشند.

در موارد کلاسیک در بیوپسی ضایعات پوستی رسوب کمپلمان و ایمونوگلوبولین‌ها را نشان می‌دهد. آزمایش LBT بر روی بافت تازه مثبت است.